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Objetivos: O presente estudo tem como objetivos caracterizar os principais eventos adversos associados à prática de enfermagem em doentes internados e compreender como os diferentes fatores circunstanciais interagem na sua ocorrência. Métodos: Estudo qualitativo, com recurso a entrevistas semiestruturadas. Foram entrevistados 18 enfermeiros que trabalham em serviços de internamento hospitalar. Os relatos foram analisados seguindo o modelo de análise de eventos adversos proposto por Chang, Schyve e Richard (1). Resultados: Os relatos evidenciam grande variabilidade de incidentes de segurança, destacando os erros de medicação, quedas, erros de omissão e comissão na realização de práticas de enfermagem, tais como falhas na vigilância, julgamento clínico, privacidade e advocacia do doente. Identificamos a cadeia de fatores humanos e sistémicos que intervieram na rota do evento. Os resultados alertam para a possível associação entre a ocorrência de eventos adversos, as práticas de enfermagem menos adequadas e ambientes de trabalho desfavoráveis. Conclusões: Os resultados salientam a necessidade de mais compromisso da liderança com a segurança, melhoria das dotações de recursos humanos e materiais, articulação e comunicação entre os diferentes profissionais e serviços, formação dos profissionais sobre gestão do risco e segurança dos doentes, assim como maior desenvolvimento da cultura de segurança. Palavras-chave: Segurança do doente; enfermagem; risco; liderança.

ABSTRACT

Purpose: Aims to characterize the main adverse events associated with the practice of nursing, in hospitalized …