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La déclaration d’Alma-Ata de 1978 affirme que les soins de santé primaires «exigent et favorisent une autonomie et une participation maximales de la communauté et des individus à la planification, à l’organisation, au fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires»(WHO, 1978: 1)[1]. E lle a consacré la participation de la communauté à la gestion de la santé. Trente ans plus tard, cependant, le rapport de l’OMS sur les soins de santé primaires (WHO, 2008) notait la faiblesse des progrès et réaffirmait la nécessité de mobiliser la participation des populations. La déclaration formulée en prévision de la deuxième conférence internationale sur les soins de santé primaires, tenue en octobre 2018 (Kazakhstan), réitère ces principes en encourageant la participation communautaire à la gouvernance, à la gestion et au financement des soins de santé et en considérant les populations comme coproductrices de la santé.

En Afrique, cette stratégie de participation passe par le développement, d’une part, des mutuelles de santé communautaires (organisations autonomes, à but non lucratif, volontaires et solidaires, basées sur la cotisation des membres)(Criel & Waelkens, 2003), et d’autre part, des comités de gestion des centres de santé primaires. En effet, une caractéristique clé de ces mutuelles est que «la communauté est impliquée dans la conduite de sa mise en place et dans sa gestion»(Mathauer et al., 2017: 1). Pourtant, malgré l’élan observé dans le développement des systèmes mutualistes, il y a près de trois décennies (Criel et al., 2004: 200; Ndiaye et al., 2007), de nombreuses études ont mis en évidence les difficultés rencontrées …